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ACP Salud — Historia Clínica Fisioterapia

ACP

SALUD

Las personas primero

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Historia Clínica · Hoja 1 de 4

Anamnesis & Valoración Inicial

Fecha

Nº Sesión

Fisioterapeuta

1 · Datos del paciente

Nombre y apellidos

Fecha nacimiento

Edad

Peso (kg) / Talla (cm)

Teléfono

Ocupación

Deporte / Actividad física

2 · Motivo de consulta

Queja principal

Mecanismo lesional

TraumáticoSobrecargaMicrotrauma rep.PosturalDegenerativoEspontáneoPost-qxIdiopático

Fecha inicio

Evolución

Episodio

Limitación funcional principal

Pruebas complementarias

3 · Análisis del dolor

Reposo

Movimiento

Peor 24h

Mejor 24h

Tipo / Cualidad

Agudo/punzanteSordo/profundoQuemantePulsátilEléctricoHormigueoOpresivoEntumecimiento

Comportamiento temporal

ConstanteIntermitenteMatutino >30minNocturnoCon actividadAl final del día

Alivia con

ReposoCalorFríoMovimientoAnalgésicosDecúbito

Empeora con

MovimientoReposo prolong.CargaBipedestaciónEstrésNoche

Mecanismo Patrón Irritabilidad

4 · Body chart — dibuja libremente

Posterior

Dolor

Irradiado

Parestesia

Hipoestesia

Rigidez

Grosor

Deshacer

Limpiar

Descripción de zonas

5 · Antecedentes

Patologías / Enfermedades

Cirugías previas

Medicación actual

Alergias Tto. fisio previo

NoPositivoParcialSin mejoría

6 · Banderas de alerta

🔴 Rojas — derivación urgente

✓

Pérdida de peso inexplicada

✓

Fiebre / sudoración nocturna

✓

Historia de neoplasia

✓

Déficit neurológico progresivo

✓

Disfunción esfínteriana

✓

Dolor no mecánico

✓

Trauma vertebral / fractura

✓

Uso prolongado corticoides

🟡 Amarillas — factores psicosociales

✓

Catastrofismo del dolor

✓

Baja laboral prolongada

✓

Pasividad / dependencia tto.

✓

Ansiedad / depresión

✓

Kinesofobia alta (TSK >37)

✓

Expectativas negativas

✓

Evitación del movimiento

✓

Insatisfacción laboral

— Hoja 2 de 4 · Exploración Física I —

Exploración Física I — Somatosensorial · Postural · Movilidad

Paciente: Fecha:

7 · Análisis postural & marcha

Cabeza & Cuello

Posición

CentradaAnteriorización (FH)Inclinación DInclinación IRotación DRotación I

Mandíbula / ATM

Sin alteraciónDesviación apertura DDesviación apertura IAsimetría facial

Obs.

POSTERIOR

Control neuromuscularSentadilla · Unilateral · Flexión lumbar · Bird Dog

▼

Vista frontal

✅ MMII · Pies & Rodillas

Pies

NormalPronación bilat.SupinaciónAbiertos >30°

Rodillas

NormalValgo DValgo IValgo bilat.Varo bilat.

Tobillo

Mob. normalRestricción DF DRestricción DF ITalón eleva

🧱 Pelvis & Lumbar

Pelvis

NeutraAnteversiónRetroversión (butt wink)Inclinación lat.

Lumbar

NormalFlexión excesivaHiperlordosisColapso lumbar

Cadera

SimétricaElev. DElev. IDominancia cadera

⬆️ MMSS & Tronco

MMSS

EstablesCaen adelanteAsimétricosFalta FL hombro

Tronco

CentradoInclin. DInclin. IRotación

Escápulas

NormalAladasAsimétricas

Observaciones

MarchaEvaluación del ciclo de la marcha

▼

Contacto inicial

Talón normalPunta DPunta IPie plano DPie plano I

Apoyo medio

NormalPronación DPronación IValgo DValgo I

Propulsión

NormalSin despegue hallux DSin despegue hallux IFalta ext. cadera DFalta ext. cadera I

Patrón global

AntálgicaCerebelosaSteppageTijerasSin balanceo brazo DSin balanceo brazo ITrendelenburg DTrendelenburg I

Observaciones / cadencia / velocidad

8 · Valoración somatosensorial

DiscriminaciónDiscriminación de 2 puntos

▼

Valoración	Zona	Distancia D (cm)	Distancia I (cm)	Observaciones

RepositionamientoReposicionamiento articular (propiocepción)

▼

Valoración	Articulación	Error D (°)	Error I (°)	Observaciones

Sentido fuerzaSentido de la fuerza

▼

Valoración	Fuerza diana (N)	Error D (N)	Error I (N)	Observaciones

9 · Movilidad articular por articulación (°)

Selecciona articulación/movimiento → activo · pasivo · end-feel · dolor

Observaciones movilidad

10 · Valoración neurológica

Reflejos osteotendinosos

Reflejo	Nivel	D	I
Bicipital	C5–C6
Tricipital	C7
Rotuliano	L3–L4
Aquíleo	S1
Babinski	MN

Sensibilidad — Dermatomas

Dermatoma	Táct.D	Táct.I	Dolor D	Dolor I

CoordinaciónRomberg · Marcha tándem · Dedo-Nariz · Observaciones

▼

Test	Resultado	Observaciones
Romberg (OA / OC)
Marcha tándem
Dedo–Nariz
Talón–Rodilla

Observaciones neurológicas

— Hoja 3 de 4 · Exploración Física II —

Exploración Física II — Fuerza · Resistencia · Equilibrio · Habilidades motoras

Paciente: Fecha:

11 · Fuerza general

Fuerza GeneralPush-up · Inverted Row · Dominadas · Press Militar · Rodilla / Cadera dominante

▼

Push-up (reps)

Inverted Row (reps)

Dominadas (reps)

Press Militar (kg/reps)

Rodilla dominante (kg/reps)

Cadera dominante (kg/reps)

Transporte de carga (kg)

Grip Strength D/I (kg)

12 · Fuerza específica muscular

MRC/Daniels: 0=Sin contracción · 1=Tensión sin mov. · 2=Mov. sin gravedad · 3=Vs gravedad · 4=Vs resistencia parcial · 5=Normal

Selecciona músculo/grupo → MRC bilateral (Daniels) y/o dinamómetro (kg)

LSIÍndice de Simetría de Miembro (LSI)

▼

LSI Flexores rodilla (%)

LSI Extensores rodilla (%)

LSI Abductores cadera (%)

Ratio H/Q (%)

13 · Valoración de resistencia

Tests ResistenciaHeel Raise · Sentadillas · Sorensen · Plancha lateral · Sit-Up · Cervicales

▼

Test	Val 1	Val 2	Val 3	Objetivo / Normativa	Observaciones
Heel Raise Bilateral (reps)				Ref: ≥25 reps
Heel Raise Unilateral D (reps)				Ref: ≥25 reps
Heel Raise Unilateral I (reps)				Ref: ≥25 reps
Sentadillas (reps/tiempo)				Sit-to-Stand 30s
Sorensen (seg)				Ref: ≥60s (M) / ≥45s (F)
Plancha Lateral D (seg)				Ratio D/I ≥ 0.95
Plancha Lateral I (seg)				Ratio D/I ≥ 0.95
Sit-Up (reps/60s)				Normativa por edad
Ext. cervical (seg)				Ref: similar a flex
Flex. cervical (seg)				Ref: según edad

14 · Equilibrio general & específico

Equilibrio GeneralRomberg · Flamenco · Estrella de marcha · Lumic…

▼

Test	Cond.	Val 1 D	Val 1 I	Val 2 D	Val 2 I	Observaciones
Romberg (seg)	Ojos abiertos / cerrados
Flamenco (seg / intentos)	OA / OC
Plataforma Lumic (seg)	Biplano / Uniplano
Star Excursion (cm)	Ant / PostMed / PostLat

Y Balance MMIIY Balance Test — Miembro Inferior (L: cm)

▼

Dirección	Val1 D (cm)	Val2 D	Norm. D (%)	Norm. I (%)
Anterior			—	—
Postero-medial			—	—
Postero-lateral			—	—
TOTAL (suma 3 dir.)	—	—	—	—
Asimetría (%)	— (Ref: <4% riesgo lesión)

Distancia normalizada = (distancia/longitud pierna)×100 · CS = (suma 3 dir / 3×longitud)×100 · Ref CS: ≥90–94% bajo riesgo

Y Balance MMSSY Balance Test — Miembro Superior (L C7-dedo medio con hombro 90°: cm)

▼

Dirección	Val1 D (cm)	Val2 D	Norm. D (%)	Norm. I (%)
Medial			—	—
Supero-lateral			—	—
Ínfero-lateral			—	—
TOTAL	—	—	—	—
Asimetría (%)	—

15 · Habilidades motoras

SaltoCMJ · SJ · Drop Jump · Hop Test · RSI

▼

CMJ — Altura (cm)

CMJ — Tv (ms)

SJ — Altura (cm)

Índice Elástico (%)

DJ — Cajón (cm)

DJ — Altura (cm)

DJ — Tc (ms)

RSI (m/s) = altura/Tc

DJ Unilat Tv D

DJ Unilat Tv I

Asimetría Tv (%)

Asimetría Tc (%)

Hop Test	Distancia/Tiempo D	Distancia/Tiempo I	LSI (%)	Ref
Single Hop Test (m)				≥90%
Triple Hop Test (m)				≥90%
Crossover Hop (m)				≥90%
6m Timed Hop (s)				≥90%

CarreraAnálisis biomecánico carrera por fotogramas

▼

Fase	Vista Frontal	Vista Sagital
1. Pre-contacto
2. Contacto inicial
3. Máx. amortiguación
4. Despegue
5-6. Oscilación

SprintSprint · Agilidad (T-Test, 505, Illinois…)

▼

Sprint 10m (s)

Sprint 20m (s)

Sprint 30m (s)

Vel. max (km/h)

T-Test (s)

505 Test D (s)

505 Test I (s)

Illinois Test (s)

— Hoja 4 de 4 · Tests Ortopédicos & Razonamiento Clínico —

Tests Ortopédicos & Razonamiento Clínico — Hoja 4 de 4

Paciente: Fecha:

16 · Tests ortopédicos específicos por articulación

Solo se muestran los tests con mayor evidencia científica (especificidad + sensibilidad). + = Positivo (patológico) · – = Negativo (normal) · NR = No realizado

Selecciona articulación y test → resultado por lado (desplegable: solo usar si es relevante)

CervicalTests columna cervical y ATM (Cluster Wainner, Spurling, ULTT…)

▼

Test	Estructura	Sens	Esp
Cluster Wainner	Radiculopatía C	0.39	0.99
Spurling Test	Raíz cervical / foraminal	0.50	0.86
Distracción cervical	Descompresión foraminal	0.40	0.90
ULTT 1 (N. mediano)	N. mediano C5-T1	0.72	0.33
ULTT 2 (N. radial)	N. radial	0.72	0.33
ULTT 3 (N. cubital)	N. cubital	0.67	0.38
Sharp-Purser	Inestabilidad AA (C1-C2)	0.69	0.96
Roost Test / Gaze Fixation	Sistema vestibular / disfx. cervicogénica	—	—

HombroNeer · Hawkins · Jobe · Aprehensión · ULTT · Kim's · O'Brien…

▼

Test	Estructura	Sens	Esp
Neer	SAS / manguito rotadores	0.72	0.60
Hawkins-Kennedy	SAS / impingement	0.79	0.59
Full Can Test (Jobe)	Supraespinoso	0.86	0.57
Aprehensión anterior	Inestabilidad ant.	0.72	0.96
Recolocación (Jobe)	Inestabilidad anterior	0.81	0.98
O'Brien (SLAP)	Lesión SLAP	0.54	0.31
Kim's Test	Inestabilidad posteroinf.	0.80	0.94
Kibler Dyskinesis	Discinesia escapular	0.74	0.78

Codo & MuñecaCozen · Mill's · Maudsley · Phalen · Tinel · Finkelstein…

▼

Test	Estructura	Sens	Esp
Cozen / Mill's	Epicondilalgia lateral	0.84	0.64
Maudsley	Ext. dedo medio / epicóndilo	0.77	0.68
Valgus / Varo stress codo	LCM / LCL codo	0.75	0.77
Phalen (túnel carpiano)	N. mediano	0.68	0.73
Tinel (muñeca)	N. mediano	0.60	0.67
Finkelstein	De Quervain (1er comp.)	0.89	0.50

ColumnaSLR · Slump · FABER · FADIR · Distracción/Compresión SIJ…

▼

Test	Estructura	Sens	Esp
SLR (Lasègue)	Raíz L4-S1 / ciática	0.91	0.26
Slump Test	Neurocinemática / L4-S1	0.84	0.83
FABER / Patrick	SIJ / cadera	0.71	0.29
Gaenslen	SIJ	0.53	0.71
Distracción SIJ	Ligamentos ant. SIJ	0.60	0.81
Schober Modificado	Movilidad lumbar	0.83	0.57
Test Sorensen	Resistencia ext. lumbar	—	—

CaderaFADIR · Trendelenburg · Thomas · Ober · McCarthy · Anterior Labral Tear…

▼

Test	Estructura	Sens	Esp
FADIR (Flex+Add+RI)	Pinzamiento / labrum	0.94	0.08
FABER (Flex+Abd+RE)	SIJ / labrum / cadera	0.60	0.57
Anterior Labral Tear	Labrum anterior	0.75	0.43
Trendelenburg	Glúteo medio	0.73	0.77
Thomas	Flexibilidad psoas / cuad.	0.90	—
Ober	TFL / IT band	—	—

RodillaLachman · Cajones · McMurray · Thessaly · Valgus/Varo · Pivot Shift…

▼

Test	Estructura	Sens	Esp
Lachman	LCA	0.86	0.91
Cajón anterior	LCA	0.62	0.88
Pivot Shift	LCA (funcional)	0.24	0.98
Cajón posterior	LCP	0.90	0.99
Valgus Stress	LCM	0.86	0.92
Varo Stress	LCL	0.84	0.94
McMurray	Menisco	0.70	0.71
Thessaly (5°/20°)	Menisco	0.89	0.97
Apley	Menisco (distracción/compresión)	0.60	0.70
Clarke / Patellar Grind	Condromalacia rotuliana	0.45	0.86
Ober's	TFL / IT band (PFPS)	—	—

Tobillo & PieCajón ant. · Thompson · Windlass · Ottawa · Tinel · Royal London…

▼

Test	Estructura	Sens	Esp	Notas
Cajón anterior tobillo	LTFA (lig. peroneoastragalino ant.)	0.85	0.74
Talar Tilt Test	LPF (lig. peroneocalcáneo)	0.50	0.88
Thompson	Tendón de Aquiles	0.96	0.93
Windlass Test	Fascia plantar	0.32	1.00
Ottawa Ankle Rules	Fractura tobillo (indicación imagen)	0.99	0.41
Royal London Hospital Test	Tendinopatía Aquiles	0.78	0.79
Navicular Drop Test	Pronación / arco plantar	—	—	Normal: <10mm
Tinel's Sign (tobillo)	N. tibial / tunnel tarsiano	0.58	0.86

17 · Razonamiento clínico & plan

Síntoma

→

Datos

→

Hipótesis

→

Mecanismo

→

Objetivo

→

Técnica

→

Retest

¿Qué está pasando y por qué?

Hipótesis clínica con jerarquía · Driver principal · Factores contribuyentes · Compensaciones

Hipótesis diagnóstica principal

Diagnóstico diferencial

🎯 Driver principal

⚙️ Factores contribuyentes

🔄 Compensaciones

Estructura implicada

MuscularTendinosaArticularNeuralDiscalFascialLigamentosaCentral (SC)

Mecanismo del dolor

NociceptivoNeuropático periféricoNociplásticoMixto

Pronóstico

FavorableReservadoIncierto

Factores pronósticos clave

AdherenciaAlta motivaciónBuena red social CatastrofismoBaja motivaciónCronicidadComorbilidades

¿Qué necesita el sistema para cambiar?

Primero el objetivo — luego la herramienta · Tejido · Sistema nervioso · Control motor

Objetivos corto plazo (1–2 sem)

Objetivos medio plazo (1–3 m)

Objetivos largo plazo (> 3 m)

🧬 Tejido — ¿Qué necesita?

Carga progresivaDescompresiónVascularizaciónExtensibilidadRemodelación colágenoReducción inflamaciónEstimulación celular

🧠 Sistema Nervioso — ¿Qué necesita?

Inhibición sensitivaExposición gradualEducación neurocienciaMovilización neuralReducir SCMejorar propiocepciónNormalizar umbral dolor

⚡ Control Motor — ¿Qué necesita?

Activación local (timing)Fuerza globalEstabilidad articularCoordinación inter-segmentalDisociación segmentariaPatrones de cargaRetroalimentación sensorial

Plan — Objetivo primero, herramienta después

Frecuencia / Duración

Outcome measure principal

Derivación

¿Cómo sé que está funcionando?

Marcador clínico · Qué mides antes y después de cada intervención · Dirección de cambio esperada

Intervención	Marcador clínico (medición)	Valor antes	Valor después	¿Respuesta esperada?

Síntesis narrativa Síntoma → Datos → Hipótesis → Mecanismo → Objetivo → Técnica → Retest

Lugar y fecha

Nº Colegiado

Firma del fisioterapeuta

Sello · ACP Salud

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Resumen para el paciente

Base de Datos Pacientes